Disfagia

Autora: Dra. Pilar Gómez Enterría

DEFINICIÓN

Dificultad para realizar, de manera segura y eficaz, la deglución de saliva, líquidos, sólidos, fármacos

• Segura: sin paso a la vía respiratoria • Eficaz: para cumplir su objetivo Síntoma que aparece en situaciones diversas Afecta la calidad de vida Puede tener repercusiones graves

 DEGLUCIÓN

Desplazamiento del bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago Implica la coordinación de múltiples mecanismos neuromotores Acto complejo, que realizamos más de 1000 veces cada día Saliva, agua, fármacos.  FASES DE LA DEGLUCIÓN

ORAL (Voluntaria)

Preparatoria: formación del bolo

De transporte: desplazamiento hacia la faringe ORO-FARÍNGEA (Involuntaria)

Elevación y cierre del paladar blando

Cierre de epiglotis: se detiene la respiración

Apertura EES

ESOFÁGICA (Involuntaria)

Propulsión a estómago



CAUSAS DE DISFAGIA

LESIONES ESTRUCTURALES

Tumores, divertículos, traumatismos

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Post ACV, Alzheimer, Parkinson, ELA, afectación de nervios craneales

RELACIONADAS CON TRATAMIENTOS

Post intubación, traqueostomía, cirugía Quimio y radioterapia Fármacos

 CLASIFICACIÓN

SEGÚN LA ETIOLOGÍA Orgánica Funcional

SEGÚN LA FASE AFECTADA Orofaríngea Esofágica

SEGÚN MODO DE APARICIÓN Brusco Progresivo

SEGÚN CONSISTENCIA AFECTADA Líquidos Sólidos

Distinta repercusión, diferente tratamiento

 CONSECUENCIAS

DISMINUCIÓN DE LA EFICACIA DEGLUTORIA

- De sólidos y/o líquidos

- De fármacos

RIESGO DE DESNUTRICIÓN/DESHIDRATACIÓN

DISMINUCIÓN DE LA SEGURIDAD DEGLUTORIA Desprotección de la vía respiratoria

RIESGO DE ASPIRACIÓN

 ANCIANOS Y DISFAGIA

Alta prevalencia de DISFAGIA OROFARÍNGEA en: Edad >85 años Ancianos frágiles Post ACV Enfermedades neurodegenerativas Demencia

Un elevado porcentaje no se diagnostica No todos los diagnosticados reciben el tratamiento adecuado

 DISFAGIA OROFARÍNGEA

SÍNTOMAS

Babeo Retención de la comida en la boca Regurgitación nasal Sensación de atasco en la garganta Carraspeo, tos Deglución fraccionada Voz “húmeda”

Alrededor del 40% de la disfagia es SILENTE

 DISFAGIA SILENTE

SOSPECHAR EN CASOS DE:

Infecciones respiratorias de repetición Rechazo a determinados alimentos o bebidas Aumento del tiempo de ingesta Negativa a comer en compañía Mal estado de hidratación Pérdida de peso

 DISFAGIA OROFARÍNGEA

DIAGNÓSTICO

Historia clínica general y específica Exploración general Pruebas de “screening” Pruebas de confirmación y localización

Reducir el riesgo de desnutrición, deshidratación y aspiración

 OBJETIVOS DIAGNÓSTICOS

Identificar pacientes con riesgo de disfagia Valorar el nivel cognitivo y de lenguaje Valorar estado nutricional y requerimientos Establecer un plan terapéutico

Equipo multidisciplinar: Distintas especialidades médicas Personal de enfermería Logopedas Dietistas

 HISTORIA ESPECÍFICA

ENCUESTA CLÍNICA

Valoración por el paciente de sus problemas de deglución

Dificultad general para tragar Específica para distintos tipos de consistencia: líquidos

(finos, espesos), alimentos (blandos, duros, secos), saliva Dificultad para iniciar la deglución Sensación de atasco de la comida en la garganta Tos o atragantamiento con distintas consistencia Tiempo medio de duración de la ingesta En cuantas veces tiene que tragar un bocado

Escala analógica visual *Si el paciente no es competente, se realiza a un familiar

 PRUEBAS DE SCREENING

EXPLORACIÓN SIN BOLO

Sello labial Movilidad, fuerza y resistencia lingual Movimiento de los maxilares Estado de la dentadura Sensibilidad de los órganos de cavidad oral Sello palatogloso Reflejo palatal (nauseoso*) Voz

Su presencia o ausencia no es diagnóstica Valora desde la fase oral preparatoria a la fase faríngea

 PRUEBAS DE SCREENING

PRUEBA DEL AGUA (Con/sin saturación de O2*)

Administración con jeringa de 4 tomas de 10 ml de agua y de un vaso de 50 ml de agua

En cada administración, observar presencia de: Babeo Tos Disfonía Deglución múltiple

Prueba positiva: presencia de UN SOLO síntoma

Para identificar aspiraciones silentes  PRUEBAS DE SCREENING

EXPLORACIÓN CON BOLO. Prueba de viscosidad/volumen

Viscosidad: agua + espesante alimento Néctar 100 ml agua + 4,5 g zumo tomate Líquido agua agua Pudding 100 ml agua + 9 g flan, gelatina

Volumen: 3, 5, 10, 15, 20 ml

 PRUEBAS DE SCREENING

EXPLORACIÓN CON BOLO

Iniciar con consistencia NÉCTAR, de menor a mayor volumen

Si es negativa, pasar a consistencia líquida

Si es positiva, pasar a consistencia pudding, SIN dar consistencia líquida

Se valora

Capacidad de contención del bolo en la boca Obedecer la orden de deglución Presencia de residuos orales Fraccionamiento de la deglución Elevación laríngea Tos Cambios de voz

Prueba positiva: presencia de un síntoma en cualquier fase

 PRUEBAS DE SCREENING

VIDEOFLUOROSCOPIA

Valoración dinámica de todas las fases de la deglución

Puede realizarse con contraste para diferentes viscosidades, posturas y maniobras facilitadoras

Informa de la presencia de penetración o aspiración (pre, durante o post deglución) y su gravedad

FIBROENDOSCOPIA NASAL

Valoración de la anatomía, motilidad y sensibilidad de faringe y laringe

Se puede inferir la aspiración por la presencia de residuos post deglución

Puede realizarse a pie de cama

 VALORACIÓN DE RESULTADOS

SEVERIDAD DE LA DISFAGIA

0 Ausencia de aspiración I Aspiración ocasional, con buen reflejo tusígeno II Aspiración frecuente, con buen reflejo tusígeno III Aspiración permanente, sin reflejo tusígeno, pero con tos voluntaria IV Aspiración sin tos GRAVE Aspiración de =10% del volumen administrado

El riesgo de neumonía es proporcional a la severidad

 PLAN TERAPÉUTICO

Rehabilitación logopédica

Praxias orofaciales Técnicas posturales Maniobras deglutorias Maniobras respiratorias

Tratamiento nutricional

Nada por boca. NE, según valoración individualizada

Modificación de texturas de líquidos: utilizar espesantes de sólidos: triturarlos

Estimación del volumen más apropiado

*Mediante técnicas culinarias y/o productos comerciales

 TEXTURA MODIFICADA

NÉCTAR (yogur líquido, Actimel)

Líquidos cremosos que pueden tomarse con pajita 51-350 centipoise 100 ml de agua con 3,5-5 g de espesante

MIEL (Yogur batido)

Líquidos que no pueden tomarse con pajita, pero sí en taza 351-1750 centipoise 100 ml de agua con 5-7 g de espesante*

PUDDING (Flan, cuajada)

Solo se pueden tomar con cuchara >1750 centipoise 100 ml de agua con 7-9 g de espesante

*1 centipoise: viscosidad del agua a 22ºC **Cantidad variable, según espesante utilizado y producto a espesar

 CONSEJOS DE ALIMENTACIÓN

Mantener buena higiene oral Paciente sentado, con espalda a 90º, cabeza en ligera flexión Sin distracciones durante la ingesta, ambiente tranquilo Reparto en 5-6 tomas al día, de poco volumen Revisar cavidad oral antes de cada cucharada Procurar respetar las preferencias de alimentos del paciente Temperatura: caliente/fría No mezclar consistencias: platos con única textura Permanecer sentado 20-30 minutos después de la ingesta Asegurar aporte de líquidos

Estimular la ingesta: evitar monotonía, presentación atractiva Individualizar y reevaluar periódicamente eficacia de las medidas

 ALIMENTOS DE ALTO RIESGO

Con diferentes consistencias

sopas, potajes con caldo, leche con cereales

Pegajosos

caramelos, chocolate, miel

Fibrosos

espárragos, jamón, piña

Con pepitas o espinas

uvas, tomate, pescado

 APORTE DE LÍQUIDOS

En función de las pérdidas fisiológicas

Diuresis 1000-1500 ml

Piel, respiración, heces 1000 ml

Se incrementan si fiebre u otras pérdidas añadidas Aporte diario: 2000-2500 ml Alimentos: 700-1000 ml Líquidos: 1000-1500 ml

Los espesantes no modifican el sabor

 CONCLUSIONES

La disfagia es un síntoma prevalente en los ancianos

Compromete la calidad de vida y es causa de importantes complicaciones clínicas: deshidratación, malnutrición, aspiración

En muchas ocasiones cursa sin manifestaciones clínicas claras, debiendo sospecharse por signos indirectos

Su origen y grado de severidad condicionan distintas actuaciones terapéuticas

La rehabilitación logopédica y las modificaciones dietéticas adecuadas mejoran sensiblemente el pronóstico y la calidad de vida