Reflejo Estapedial

Reflejos Acústicos:


El reflejo acústico es la contracción refleja del músculo estapedial inducida por una estimulación sonora. El reflejo es medible por la observación de cambios de la complacencia del sistema cuando ocurre la contracción. La probeta acústica está obturando el conducto auditivo externo y un auricular es colocado en el oído opuesto (oído testado). Cuando un sonido lo suficientemente intenso es introducido en el oído testado, se produce la contracción bilateral del músculo estapedial.

El rango normal para que se produzca el reflejo se encuentra entre 70 y 100 db sobre el umbral tonal. El reflejo es registrado en el oído de prueba, notándose un cambio en la complacencia.

Para determinarse el reflejo acústico se halla presente se pueden utilizar dos métodos: directo e indirecto.

Método directo

Se abre la cavidad timpánica y se observa cualquier contracción muscular, o bien se colocan electrodos sobre los músculos estapedianos y tensor del tímpano y se monitorean los cambios de la actividad en ellos por medio de la electro miografía. Este método implica, sin embargo, trabajar con oídos expuestos a cirugía; si bien es más seguro, es poco utilizado.

Método indirecto

Es más práctico debido a que no se requiere un procedimiento cruento. Se basara en que cuando el músculo estapedial es activado se contraerá, con lo cual la cadena osicular se pondrá más rígida creando a su vez una rigidez adicional en la membrana del tímpano.

Al contraerse el tensor éste puede crear una mayor rigidez en la membrana o aumentar el volumen del conducto auditivo externo y en algunos casos causar un desacoplamiento en la cadena resultando una disminución de la impedancia acústica de la membrana.

Para determinar si el reflejo acústico se ha obtenido o no, el procedimiento requiere que se realice una medida de la impedancia acústica en el tímpano y mientras se efectúa el monitoreo se introduce un estímulo acústico en el oído contralateral o ipsilateral.

Si el músculo estapedial se contrae posteriormente al estímulo acústico dará como resultado un aumento en la impedancia acústica.

Djupesland demostró que el músculo estapedial tiene una latencia aproximada de 10 mseg para la estimulación contralateral.

Dallos encontró que la latencia y la velocidad de las respuestas están relacionadas con la magnitud del estímulo. Por último, el reflejo estapedial se mantiene normalmente cuando el sonido se detiene.


Características dinámicas del reflejo muscular intraaural

Las características dinámicas, así como la función estímulo-respuesta, pueden presuponer que dependen de una interrelación temporoespacial entre un gran número de elementos del sistema auditivo mas bajo, en el oído medio, en las células ciliadas, en las fibras nerviosas auditivas, en las neuronas auditivas de la corteza cerebral, así también una decreciente actividad desde los centros más altos.
Ellos pueden ser así influidos por alteraciones en cualquiera de estos componentes.

La red neuronal incluida en la activación del músculo estapedial durante el estímulo acústico es totalmente conocida. Si solamente un oído es estimulado por el sonido, el músculo estapedial de éste oído (reflejo ipsilateral) se activa por vía sináptica en los núcleos coclear, ventral y una en la parte media del núcleo motor del facial. O sea que el oído contralateral o cruzado está apoyado sobre la cuarta neurona en la región de la oliva media superior. Esta oliva está probablemente también incluida en el reflejo ipsilateral.

Además, a estos cortos caminos se agregan las conexiones paralelas multisinápticas, cuyo curso es poco conocido. La mayoría de los estudios de los reflejos musculares intraaurales se han basado en registros de cambio de la impedancia del oído causada por su contracción.

A veces el reflejo parece estar más relacionado con el nivel de sensación sonora que con el nivel de presión sonora. El nivel de presión sonora varía con las frecuencias pero el nivel de audición es el mismo a través de éstas. Se ha demostrado que cuando la intensidad aumenta hay un aumento de la rigidez de la membrana timpánica, así cuando se trata de determinar el estímulo y el procedimiento para producir un reflejo se debe:

1. Determinar la razón precisa para desear estimular el reflejo, si la pregunta es simplemente ¿hay o no reflejo acústico? El ruido blanco será el estímulo más adecuado puesto que requiere menos energía para producir el reflejo que los tonos puros o el ruido de banda estrecha.

2. Si deseamos determinar el nivel de sensación sonora necesario para producir el reflejo el mejor estímulo serán los tonos puros.

Cuando se examinan oídos normales y el reflejo acústico no se encuentra presente existen pocas explicaciones posibles, éstas son:

Si se trata de reflejo contralateral puede que:

1. Haya una pérdida severa en el oído estimulado

2. Puede existir daño del VIII par del oído estimulado

3. Puede existir daño en el VII par en el oído normal que está siendo estimulado, lo cual no interferiría con la audición pero si en la obtención del reflejo

4. A pesar de una audición normal se puede estar en presencia de una agenesia del tendón estapedial

Si se intenta medir el reflejo ipsilateral en un oído normal y no se obtienen respuestas positivas puede deberse a:

1. Daño en el VII par del lado monitoreado

2. Ausencia del tendón estapedial

3. Que el oído monitoreado tenga una lesión conductiva no detectada

Por lo tanto la falta de reflejo puede ser debida a varios factores, solamente exámenes posteriores dirán la razón o la suma de razones responsables de la ausencia del reflejo acústico.

Caída del reflejo acústico (reflex Decay) y recuperación:

El reflejo estapedial no tiene un tiempo invariable. Cuando el reflejo estapedial ha sido obtenido por medio de un sonido constante con una frecuencia de alrededor de los 1000 Hz la respuesta se adapta gradualmente. La existencia de ésta decaimiento del reflejo (fatiga del reflejo) se ha conocido por un largo tiempo, inicialmente en experimentos con animales, luego por observaciones directas del tendón estapedial en el hombre y luego por las mediciones del cambio de la impedancia en éste.

La respuesta es constante a 0.5 y 1.0 Khz pero rápidamente declina durante el estímulo con frecuencias más altas. Estos registros fueron obtenidos a 10 db sobre el umbral reflejo.

De acuerdo con Djupesland y col. La duración total de la respuesta del reflejo, o sea hasta que éste desaparece por completo, aumenta tanto como sea elevado el nivel de sonido.

Para cuantificar el decaimiento del reflejo, Anderson y col. Determinaron el tiempo tomando las respuestas que decrecían el 50% del valor inicial, desde el punto medio. Este parámetro era medido directamente para registrar el reflejo y no comprometer ninguna adaptación matemática a la curva de respuesta. Usaron un estímulo de 10 seg a un nivel de 10 db sobre el nivel estándar del reflejo. El intervalo entre estímulo fue siempre a un mínimo de por lo menos 10 db.

El término medio se descubrió que era de varios minutos para la frecuencia 500 Hz, sobre el promedio de 14 seg para la frecuencia 2000 y 7seg para la frecuencia 4000 Hz. Anderson y col. Anunciaron que se incrementa el decaimiento patológicamente si el término medio de vida es menor de 5 seg para el tono 500 y 1000 Hz de tonos puros a 10 db sobre el umbral reflejo.

Un método por el cual esto podría conseguirse sería midiendo la diferencia de amplitud después de 1 a 10 seg de estímulos, expresados como un porcentaje de amplitud de respuesta máxima obtenida (por estímulos ipsilaterales o por estímulos eléctricos). Como el decaimiento está presente hasta cierto punto, normalmente, un proceso que influya solamente en la amplitud de la respuesta refleja disminuirá el término medio del decaimiento, pero no su inclinación.

Recuperación:

Si un sonido continuo que produce decaimiento se interrumpe por un momento, la amplitud del reflejo aparecerá después de la pausa. La recuperación está determinada por la longitud.

La respuesta vuelve a su amplitud inicial después de una pausa de 5 a 10 segundos.

La recuperación puede ser cuantificada de modo similar al decaimiento por el tiempo exigido para alcanzar la mitad de la amplitud inicial

Este tiempo se encontró que es de 120 a 1.050 mseg. La recuperación no ha sido usada con propósito de diagnóstico clínico pero las observaciones hechas en conejos indica que podría ser una medida sensible para detectar disturbios funcionales en la audición.


Reflex Decay:

Cuando la señal provocada es suspendida el reflejo aparece normalmente. Mientras se sostiene el sonido, sin embargo, la amplitud del reflejo declina gradualmente y eventualmente desaparece, en su totalidad. Semejante decaimiento en el reflejo es común en muchos oídos normales en la frecuencia 2000 Hz y especialmente en la frecuencia 4000 Hz. Su presencia en esta región frecuencial no reviste significación patológica.

A 500 y 1000 Hz, sin embargo, tal decaimiento es muy raro en oídos normales. Estas apariciones en cualquiera de dichas frecuencias es una señal importante de alteración en el VIII par.

Una prueba provechosa para el decaimiento del reflejo es sostener una señal de prueba a 500 o 1000 Hz por segundo, a una intensidad de 10 db sobre el umbral reflejo. Si la amplitud del reflejo declina menos de la mitad del valor inicial dentro de un período de 10 seg, se está en presencia de un decaimiento anormal del reflejo.

El fenómeno de umbrales reflejos "elevados” en desórdenes del VIII par se refiere a la elevación del nivel de sonido reflejo en relación a la cóclea de un oído normal.


Fenómeno de Reclutamiento : Determinación y Cuantificación

Los métodos anteriores para demostrar el reclutamiento tienen el inconveniente de ser subjetivos. Metz introdujo este avance en la determinación del reclutamiento con el uso de la impedancia acústica.

La inducción de reflejos musculares intraaurales requiere un estímulo en el oído contralateral de 70-90 db como mínimo sobre el umbral correspondiente a la frecuencia estudiada. Si en un paciente con pérdida auditiva se puede producir el reflejo muscular en el oído estimulado con una intensidad menor que la mencionada sobre el umbral de la frecuencia examinada, el cual ha sido determinado por medio de la audiometría tonal, significa que se está en presencia de reclutamiento. Por ejemplo: si la audiometría muestra una pérdida de 50 db en la frecuencia 1000 y si el reflejo estapedial puede ser producido por un estímulo de 90 db en este oído, o sea sólo a 40 db sobre el umbral tonal, esto indica reclutamiento.

En la mayoría de los casos con pérdida auditiva y reclutamiento el umbral que provoca el reflejo estapedial es idéntico al umbral de audición.

En pacientes con reclutamiento la intensidad sonora necesaria para producir el reflejo será inversamente proporcional al grado de reclutamiento, es decir, si un sonido de 20 a 30 db sobre el umbral es percibido con la suficiente intensidad sonora puede despertar el reflejo.

Se puede clasificar el reflejo patológico cuantitativamente de la siguiente manera:

• Reclutamiento parcial: cuando la intensidad necesaria para producir el reflejo oscila entre los 65 y 50 db sobre el umbral tonal.

• Reclutamiento total: cuando la intensidad para provocar el reflejo estapedial se encuentra entre los 45 y 30 db sobre el umbral tonal.

• Sobrerreclutamiento: cuando la intensidad necesaria para provocar el reflejo estapedial es menor que 30 db sobre el umbral tonal.

Clasificación cualitativa del reclutamiento según la extensión de frecuencias afectadas de reflejo patológico:

• Reflejo parcial o reclutamiento tonal: cuando dentro de las gamas frecuenciales estudiadas sólo una o algunas presentan el reflejo a intensidad menor, las demás responden dentro de valores normales.

• Reflejo total o reclutamiento total: cuando toda la gama frecuencial estudiada presenta reflejos dentro de los límites patológicos.

Es el único test objetivo para el fenómeno de reclutamiento, ya que no requiere la colaboración del sujeto en la prueba ni la comprensión por parte de éste. Sin embargo, hay un elemento subjetivo en juego si el reclutamiento está presente, es decir, la determinación del umbral tonal por la audiometría, que eso si es subjetivo.

Ventajas del método:

1. Su objetividad.

2. Su fácil realización.

3. Su aplicabilidad en pérdidas auditivas perceptivas, unilaterales como en las bilaterales simétricas.

4. Su fácil aplicabilidad en niños por no necesitar de su disposición para las respuestas.

5. Porcentualmente es la prueba de mayor sensibilidad para la determinación del reclutamiento.

6. Se produce por un reflejo protuberancial, no necesitando la integridad de la vía acústica por encima de la oliva superior.


Reflejos Ipsilaterales:

Es posible excitar el reflejo acústico de manera cruzada, o en forma homolateral o ipsilateral. Esto requiere introducir el tono de prueba y la señal de excitación del reflejo en un mismo oído. Aparece entonces un problema de tipo técnico, como es separar los efectos acústicos provocados por la señal de excitación relativamente intensa. Dos opciones pueden ser utilizadas:

1. El micrófono de prueba puede ser filtrado para utilizar solamente el tono de prueba. Esto funcionará sólo si la señal de excitación del reflejo está bien separada en frecuencias del tono de prueba. Si, por ejemplo, el tono de prueba es de 220 Hz, entonces sólo podrá ser usado un tono puro de 1000 Hz para excitar el reflejo y señales de banda ancha serán excluidas en forma efectiva.

2. Otro camino desarrollado por Klar (1973) fue omitir qué estaba sucediendo mientras la señal de exitación del reflejo está prendida, pero observando el tono de prueba como evidencia de la contracción residual inmediatamente después de que la señal terminara.

Cualquiera de éstos métodos producirá resultados clínicamente provechosos. El primero tiene la ventaja de que el curso del tiempo del reflejo está preservado y el último tiene la ventaja de que ninguna variedad de señales acústicas para excitar el reflejo puede ser usada.