Audiometria Direccional

Desde 1957, la atención de numerosos especialistas de la audición ha sido atraída por el examen de la orientación auditiva respecto a la ubicación de estímulos sonoros, lo que s ha dado en llamar “audiometría direccional” o audiometría espacial.
La importancia de estos estudios se halla en que las respuestas que indican fallas en la orientación auditiva sugerirían la existencia de perturbaciones encefálicas, o al menos la existencia de una fisiopatología encefálica evidente, a nivel del tronco cerebral.
Debe diferenciarse la audiometría direccional de la audiometría tonal, de la logoaudimetría y de los otros procedimientos de investigación de la audición desde que la primera ofrece una información importante basada en algunas funciones auditivas que son controladas por los otros tipos de audiometría.
Las bases de al audición direccional se hallan en discriminar, más aún de captar diferencias de tiempo o de intensidad entre ambos oídos, lo que da elementos de verdadero valor al respecto a la interacción auricular. La audiometría direccional, permite cifrar grande esperanzas con respecto al diagnostico de lesiones otoneurologícas y en particular retrococleares.
Es la interacción binaural la que nos suministra una audición estereoacusica, permitiéndonos oír determinada conversación en un ambiente ruidoso, lo que ha recibido el nombre de fenómeno del “coktail party”. Debe existir una facilitación de las señales, interpretadas como figuras, y por otro, una inhibición de las señales interpretadas como ruido-fondo. Es conocido que la coclea puede llegar a trasmitir señales recibidas con características inferiores a la de los umbrales conscientes y Groen (1964) expresa que la coclea y las dos primeras neuronas, pueden funcionar a niveles más bajos que los del umbral, lo que demuestra “el mecanismo del umbral tonal debe estar situado en el sistema nervioso central”. Los estudios de audición direccional indicaron que la localización de este mecanismo debía hallarse a niveles inferiores, pues las diferencias temporales desaparecen a niveles neuronales superiores. Se considera que los fenómenos referidos al análisis del espectro sonoro, alas relaciones temporales interaurales y a la integración binaural de mensajes sonoros, se producen preferentemente a nivel de la oliva superior y en la zona de la vía auditiva que se halla entre la oliva superior y el cuerpo geniculado interno. En consecuencia, todos los fenómenos que hacen a la audición binaural se cumpliría a nivel subtalámico, no encontrándose perturbaciones de esta índole por lesión o disfunción de la corteza cerebral.
Según Bocca (1964) solamente se produciría una fusión central de dos mensajes que llegaran a uno y otro oído, cuando dichos mensajes presentaran espectros sonoros iguales o casi iguales. En este caso el poder de fusión, permitiría establecer la orientación direccional de la fuente sonora, no es muy grande y se trataría más de un proceso de integración y análisis comparativo de una fusión. (Para estos autores no existiría la fusión propiamente dicha en los mensajes diferentes binaurales).En consecuencia, se produciría la fusión cuando el mensaje igual o parecido fuera por una sola vía, en tanto que se produciría la separación cuando los mensajes fueran por las dos vías auditivas. Por otra parte, cuando dos mensajes tonales en audición binaural tienden a fusionarse, esto sería debido a un análisis cruzado hecho por los centros auditivos superiores y no por una interacción de niveles bajos de la vía auditiva central.
Las diferencias de tiempo y de intensidad suministran la información necesaria para inferir la dirección de un sonido. A partir de esto, se iniciaron una serie de estudios clínicos y experimentales que suministraban señales sonoras a ambos oídos con diferencias de tiempo y de intensidad. Las diferencias de llegada de las señales sonoras eran establecidas por medios de cadenas electrónicas que provocaban retrasos de tiempo. La localización de una fuente sonora era referida al espacio, y de aquí que tuviera que ser medida en ángulos ideales. Dado que se poseía una medición angular ideal referida a la horizontal de un cuerpo suspendido en el aire y que esta angulación era expresada por posiciones acimut, se asimiló la direccionalidad ideal otorgada por un sujeto a un sonido a las mencionadas posiciones acimut. Es así como un retraso de tiempo de llagada de un sonido entre uno y otro oído de 0.648 milisegundos, corresponde a un acimut de 90 grados.

Técnicas generales de audiometría direccional. Fenómenos posibles con la audición binaural.

Las técnicas generales de audiometría direccional pueden resumirse en dos principios:
1. La localización dicótica con auriculares.
2. La localización de una fuente sonora en campo libre.

La técnica de localización dicótica, parte del principio de que la sonoridad a nivel de ambos oídos debe ser igual cuando la imagen sonora, originada en la percepción binaural de tonos idénticos, se localiza en el plano medio. Con respecto a la representación neuronal del fenómeno de sonoridad en sus relaciones con la localización dicótica, Wittich (1966) estableció dos posibilidades, a saber:
La lateralización se produce por retardo temporal o inhibición de una o dos señales, a lo largo de las vías auditivas centrales.
La lateralización se cumpliría debido a la diferencia en la cantidad de fibras auditivas que entrarían en acción en uno y otro lado.
La localización de una fuente sonora en campo libre presenta quizá mayores posibilidades exploratorias que la técnica de localización dicótica con auriculares. La fuente sonora es ubicada en el espacio y su posición es cambiada. La exactitud o no de las respuestas permite valorar los resultados.
Para la obtención de estímulos direccionales emplearon diferencias de tiempo, de fase, de intensidad, de timbre o de frecuencia, separando los distintos parámetros. Para Link y Lehnhardt (1966), estos distintos parámetros que podía ser resumidos en diferencias de tiempo y de intensidad, debe ser utilizados conjuntamente. Ambos caracteres dan pauta direccionales a la audición.
Resulta evidente que los individuos con audición normal, pueden con gran seguridad localizar una fuente sonora cuyo estímulo consiste en ruido blanco. Según Sedee (1966) el ruido blanco permite más fácil detección y es el mejor estímulo para obtener los más altos resultados. El proceso localizador se logra gracias a las diferencias en tiempo, fase o intensidad que existe entre las señales que llegan desde una fuente a ambos tímpanos, sin empleo de ningún enmascaramiento. Es necesario una extensión mínima de la banda de frecuencia, para lograr la audición direccional con sensación de espacio. Para este autor el estudio de las reacciones determinadas por banda de ruidos sincronizadas, permitiría investigar procesos correlativos o integrativos en partes inferiores del cerebro y sospechar poderes analizadores a nivel de la cóclea.
Las diferentes técnicas de localización que acabamos de estudiar han permitido analizar los distintos fenómenos para los que resultaría indispensable la audición binaural. Existen algunas numeraciones:
Localización de la fuente sonora: Se basa en diferencias de tiempo e intensidad binaurales del sonido. Esto se cumple cuando la fuente sonora es exterior. Cuando los sonidos que llegan a ambos oídos son iguales físicamente, pareciera que se fusionaran y su localización es el centro de la cabeza. Cuando difieren en pocos ciclos, se tiene la sensación de desplazamiento a un lado o al otro. (Movimiento fantasma).
Enmascaramiento central
Sumación o reforzamiento binaural: Consiste en que con audición binaural existe un umbral tonal ligeramente (3 dB), más sensible que con audición monoaural. Igualmente se la diferencia de tiempo interaural excede un límite determinado, percibimos el sonido sólo en el oído que fue primeramente alcanzado. También los niveles diferenciales binaurales suelen ser más pequeños que los monoaurales.
Inhibición binaural: Se observa cuando una señal monoaural se acompaña de enmascaramiento binaural es mejor percibida que cuando también la señal es binaural. Igualmente se pueden inhibir muchos ruidos o señales binaurales que no interesen, para dar preferencia a una determinada señal.

Aplicaciones Clínicas de la audiometría direccional.
Nordlund (1964) ideó un método audiométrico direccional que le permitió: localizar una fuente sonora en campo libre, de manera que esto fuera apreciable por un observador; Y percibir la alteración en la discriminación en las diferencias de tiempo y de intensidad. De acuerdo con los resultados, obtenidos en pacientes con distintos tipos de lesión auditiva, se demostró que en este tipo de examen la audición direccional de pacientes con lesiones cocleares era buena y en pacientes con lesiones retrococleares era muy mala. Nordlund permitiría separar las lesiones cocleares de las retrococleares y sería un complemento al estudio del reclutamiento auditivo. También señaló que en algunos casos de neurinoma del acústico observó una audición direccional mala, a pesar de la normalidad en el audiograma tonal y en la logoaudiometría. En cambio en diferentes pacientes con lesiones cerebrales, se pudo demostrar la existencia de una audición direccional normal. Nordlund expresa que para la audición direccional es importante la velocidad de conducción y que una velocidad de conducción inconstante puede explicar la audición direccional anormal es pacientes con lesiones del nervio auditivo.
Entre otros, K. Sedlácek (1965) estudió los umbrales de lateralización del sonido en casos de hipoacusias asimétricas de transmisión, hallando generalmente que cuando el oído medio estaba afectado por un proceso que aumentaba la impedancia, existía una fracción de milisegundos a favor del oído enfermo en la recepción del sonido.
En estos últimos años, F.M. Tonning (1970) construyó y calibró un aparato que le permitiera el estudio de la localización angular con ruido blanco y con habla. La localización se estudió basándose en el plano horizontal. Los gráficos realizados fueron establecidos en sistemas de coordenadas donde la posición objetiva era registrada en las abscisas y la posición subjetiva en las ordenas. Basándose en los gráficos normales pudo establecer comparaciones. Por otra parte (Tonning, 1972) considera que la utilización del cros (contralateral routing of signals") como tratamiento de hipoacusias severas monoaurales, es muy ventajosa en la mayoría de los casos; pero bajo ciertas condiciones la comprensión del habla se torna peor con aparato que sin éste. De aquí se deduce que es esencial la evaluación individual de cada problema auditivo antes de aconsejar el cros, concluyendo en que para este objetivo la audiometría direccional puede dar datos complementarios importantes.

Conclusiones generales:

La audiometría direccional es una forma o tipo diferente de audiometría que estudia o controla una función auditiva: la audición direccional. La audición direccional no es estudiada por los otros tipos de audiometría conocidos actualmente. (Audiometría tonal, Logoaudiometría, audioimpedanciometría, audiometría por respuestas evocadas, cocleometría o la misma audiometría automática de Békésy. Estos exámenes audiometrícos permiten información sobre el nivel periférico, o el nivel cortical, o sobre la permeabilidad de la vía auditiva.
De una manera primaria la direccionalidad auditiva puede apreciarse con instrumentos sonoros similares (por ejemplo tambores de iguales características que pueden alcanzar gran intensidad) y que son dispuestos con diferente angulación respecto al paciente que se desea examinar, Por supuesto, se elimina toda referencia que pueda servir de clave de información al examinado respecto a la fuente sonora y se elige un ambiente que posea la menor cantidad posible de interferencias o resonancias.
Debemos recordar que la técnica a campo libre es la más aconsejable para estudiar la direccionalidad auditiva en el niño, empleando como señal ruido blanco.
Trabajamos en zona de audición cómoda: 20dB sobre el umbral de la señal. Empleamos 13 parlantes (de los que dos son extensibles). Dichos parlantes están dispuestos entorno a un eje que pasaría por el centro de la cabeza del paciente, lo que permite estudiar las posiciones acimut de: -30,+30,-45,+45,-90,+90y 180 grados acimut conforme al ángulo de incidencia. Los grados positivos se computan de acuerdo a la dirección de las agujas del reloj hasta 180grados. luego se continúan marcando los grados en valores negativos.
Se estimula de manera breve, pues las señales breves producen impresiones más netas de direccionalidad. En algunos parlantes se alcanzan niveles de tonos pip.

Sobre la base de la aplicación clínica de la audiometría direccional podemos decir:

1. No hay direccionalidad correcta en las perturbaciones del tronco cerebral.

2. Hay direccionalidad correcta en las lesiones cerebrales y cocleares.

3. Puede haber direccionalidad correcta en las perturbaciones retrococleares.

Podríamos expresar que la principal patología para la audición binaural se manifiesta por las perturbaciones del tronco cerebral y en las retrococleares. Los pacientes con afecciones retrococleares presentan muy mala audición direccional. También los presbiacúsicos dan malos resultados, quizá por alteración retrococlear o quizá. por el efecto de reverberación central.
La audiometría direccional ha servido como un elemento más, pero importante en el diagnóstico diferencial de distintos tipos de sordera infantil.

Las lesiones cocleares, dan buena audición direccional y lo mismo ocurre con las lesiones cerebrales. Un hecho confirmado es el de que no concuerdan los resultados anormales de la audiometría direccional con los resultados obtenidos con la audiometría tonal.
La audiometría direccional, puede dar orientaciones específicas para la aplicación de otoamplífonos.




Bibliografía:

- Víctor Goodnill - “El oído enfermedades, sordera y vértigo” - 1986, Editorial Salvat, España

- Bernahard Langenbeck - “Manual de audiometría practica” – 1966, Editorial El Ateneo, Argentina

- James Jerger – “Últimos avances en audio logia” – 1977, Editorial Masson, Barcelona

- Paparella, Shumrick, Gluckman, Meyerhoff – “Otorrinolaringología, Ontología y Neurootología” Tomo III 3ra. Edición – 1994, Editorial Medica Panamericana, Argentina

- J. B. De Quirós y N. D’Elia - “La audiometría del adulto y del niño”